切らない筋腫治療センター　問診票

自費診療カルテ作成と診断レポート作成に必要ですので，正確に記入してください．
氏名(ふりがな)・生年月日・住所・電話番号は必須項目です．
これらの個人情報は診療目的以外に用いることはありません．

氏名
ふりがな

生年月日
年令

住所
電話

現在の症状
(つらいこと，困ること，望むこと，複数あれば強い順に)

経過
(筋腫と診断されたいきさつ，行った治療，勧められている治療など)

妊娠・出産の回数

過去の病気，手術，治療中の病気

筋腫治療に求める希望，なにを重視したいか　(その他疑問･質問があれば書いてください)

妊娠を希望するか，その時期は具体的か